Autorisation parentale (PARENT PRESENT AU PELERINAGE)

Pèlerinage diocésain de .............................................................. à Lourdes 201 .......

Autorisation parentale

  Je soussigné(e),  ______________________ autorise mon fils / ma fille à participer aux activités du

Pèlerinage Diocésain de ............................................... à Lourdes du .....  ......................... au .....  ...................  201....

  Je m’engage à remplir ce document et la fiche sanitaire jointe, et, à l’envoyer par courrier (signature originale obligatoire)

à Service des Pèlerinages de ....................................................................................................

(adresse)  ........................................................................................................................................

(Code postal)  .....................  (Ville)  ................................................................................, avant le ....  ................   201......

Par ailleurs, j’autorise / je n’autorise pas (rayer la mention inutile) la diffusion (télévision, internet, journaux, autres) de photos, de vidéos ou de tout autre support sur lequel figure mon enfant.

Je suis présent au Pèlerinage Diocésain,

Nom du parent présent : ……………………....................……………………… Prénom : ………................................…………

Date de naissance : ……………………………………………………………………………………..…

N° de portable où vous pouvez être joint pendant le pèlerinage : …………………………………………………………………

N° de portable de l’enfant : ………………………………………………………………….…………

Lien de parenté avec le jeune mineur ? : ……………………………………………….......................................……….…

Adresse à Lourdes : ……………………………………………………………………........................................................…………………….. 

(Normalement la même que le jeune mineur)

Date :   …...… / ….....… / ………………         Signature des parents : ……………......................................................………

 (*) document indispensable à remplir pour que l’enfant puisse participer à une activité encadrée.