Autorisation parentale (PARENT NON PRESENT AU PELERINAGE)

Pèlerinage diocésain de .............................................................. à Lourdes 201 .......

Autorisation parentale

  Je soussigné(e),  ______________________ autorise mon fils / ma fille à participer aux activités du Pèlerinage

Diocésain de ............................................................. à Lourdes du .....  ......................... au .....  ...................  201....

  Je m’engage à remplir ce document et la fiche sanitaire jointe, et, à l’envoyer par courrier (signature originale obligatoire)

à Service des Pèlerinages de ....................................................................................................

(adresse)  ........................................................................................................................................

(Code postal)  .....................  (Ville)  ................................................................................, avant le ....  ................   201......

Par ailleurs, j’autorise / je n’autorise pas (rayer la mention inutile) la diffusion (télévision, internet, journaux, autres) de photos, de vidéos ou de tout autre support sur lequel figure mon enfant.

 N° de téléphone où vous pouvez être joint pendant le pèlerinage :  …………………………………………………

 N° de portable de l’enfant :  …………………………………………………………………………………………………….

 Je suis absent au Pèlerinage Diocésain, et je désigne le référent suivant (âgé de 21 ans minimum) pour mon enfant :

Nom du référent : ………………………………………………….……………………  Prénom : …………………………………………………..……………………

 Date de naissance : …………………………………………………………………………………………

N° de portable du référent joignable pendant le pèlerinage :  …………………………………………………………………

Lien de parenté avec le jeune mineur ? : …………………………………………………………………………………………………

 Adresse à Lourdes : ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………… 

(Normalement la même que le jeune mineur)

J’accepte d’être la « personne majeure référent » responsable du mineur qui m’est confié.

 Date :   ……...… / …….… / ………..………… Signature des parents : ………………………………………………………………………..……..………

Date :   ………… / ………… / ……..…………… Signature du référent : …………………………………………………………………..……………………

 (*) document indispensable à remplir pour que l’enfant puisse participer à une activité encadrée.